Evitación patológica de la Demanda (Pathological demand avoidance, PDA)
Necesidad Extrema, impulsada por la ansiedad, de controlar el entorno y las expectativas de los demás.
En los últimos años este término se ha hecho muy popular debido a la Asociación de la demanda patológica y a su aparición en medios y revistas relacionadas con el autismo. Para las familias este término les permite entender los comportamientos difíciles o desafiantes de sus hijos e hijas. Especialmente las conductas de incumplimiento obsesivo de las demandas cotidianas y una marcada variabilidad del estado de ánimo.
¿Qué es la evitación patológica o extrema de la demanda?
El término se acuñó por primera vez en 1983 por Elizabeth Newson y hace referencia a una necesidad extrema, impulsada por la ansiedad, de controlar su entorno y controlar las demandas y expectativas de los demás. HA sido reconocido por la National Autistic Society’s como un perfil de comportamiento que se produce en el espectro del autismo. El resultado de este comportamiento es la labilidad del estado de ánimo, el comportamiento obsesivo y una aparente sociabilidad (por ejemplo, pueden jugar a roles o ser imaginativos; pero hay falta de inhibición o sentido de responsabilidad) que incluye el desarrollo de la “manipulación social” como estrategia para controlar la situación. Este conjunto de comportamientos es percibido por las personas adultas como muy difícil de manejar.
¿Es un diagnóstico?
No, actualmente no se encuentra reconocida en ninguna de las clasificaciones diagnósticas. No es un trastorno, ni tiene una base médica. Se trata de un conjunto de conductas que son fruto del aprendizaje y de los intentos de adaptación de la persona a un entorno o a unas situaciones a las que no puede hacer frente de forma efectiva.
A pesar de todo, algunos profesionales están ofreciendo realizar “diagnósticos” la evitación patológica de la demanda. Si esta valoración se realiza de forma exclusiva, sin valorar el resto de características o dificultades corremos el riesgo de no poder ofrecer los apoyos realmente necesario, posponer la identificación de los diagnósticos apropiados o retrasar el acceso a tratamientos eficaces. Esto puede marcar de forma destacada el desarrollo y la evolución en la infancia temprana.
Características de la Evitación Patológica de la Demanda
- Evitación de la demanda que ha estado presente desde la primera infancia y se presenta a través de contextos y tiempo, a menudo comenzando con el niño demostrando renuencia a cumplir con las tareas diarias, tales como cambios de pañal (pañal), ser colocado en un asiento de coche, o ser alimentado por otra persona. Una vez que el niño es móvil, suele mostrar una resistencia extrema a caminar con los padres cuando se le pide que salga o a seguir peticiones básicas, como ordenar o bañarse.
- La evitación es omnipresente y suele parecer ilógica o perversa (p. ej., el niño puede ser incapaz de hacer lo que se le pide). Por ejemplo, el niño puede ser incapaz de comer cuando tiene hambre, si se le pide que lo haga) y causa una alteración significativa de las actividades diarias, lo que lleva a la familia a tener que hacer un gran esfuerzo para gestionar cualquier demanda.
- La evitación no se limita a una actividad (o actividades) específica en un contexto específico (por ejemplo, reticencia a ir al colegio o a hacer los deberes, por ejemplo).
- Muestra una sociabilidad superficial. Puede parecer que el niño o niña sigue un guion o utiliza estrategias que carecen de sutilezas (por ejemplo, romper las gafas para no hacer los deberes).
- Muestra un comportamiento aparentemente manipulador. Por ejemplo, utiliza excusas elaboradas.
- Sabotaje (el niño aparentemente estropea deliberadamente un acontecimiento que esperaba con ilusión).
- Muestra una actitud dominante o mandona con sus compañeros, amigos o iguales.
- Tiene cambios rápidos e inexplicables de humor, Se siente cómodo/a en los juegos de rol.
- No resultan eficaces las estrategias tradicionales de recompensas/premios y consecuencias/castigos.
Es posible que haya una reducción de los rasgos de PDA con la edad, debido a la mejora en las habilidades de autorregulación y comunicación, así como el aumento en la capacidad de la persona para defenderse por sí misma.
¿Existe otra explicación alternativa?
Milton (2012 ; Davis y Crompton, 2021) ha sugerido que la comprensión del autismo por parte de quienes no son autistas se ve obstaculizada por el “problema de la doble empatía”. Por lo tanto, los individuos autistas no sólo pueden tener problemas para comprender a otras personas, sino que otros, incluidos los padres y cuidadores, también tienen dificultades para comprender a las personas autistas.
Bolis et al. (2017) proponen que un desajuste de la dinámica interpersonal (descrita como “desajuste dialéctico”) es un factor subyacente en las dificultades sociales y comunicativas que experimentan las personas autistas. Esta teoría sugiere que los “desajustes” repetidos y recíprocos a lo largo del tiempo conducen a “divergencias crecientes en los estilos de comunicación y las interacciones entre personas no autistas y autistas” ( Davis y Crompton, 2021 , p. 2). No reconocer o responder eficazmente cuando un niño autista experimenta ansiedad, malestar o angustia puede hacer que el niño se sienta incomprendido y solo. Para aliviar la angustia, el niño puede entonces adoptar conductas percibidas por los demás como socialmente “inapropiadas” o “perturbadoras”, lo que da lugar a consecuencias o sanciones sociales negativas. La acumulación de tales experiencias a lo largo del tiempo conduce, a su vez, a un mayor uso de estas estrategias “problemáticas”.
Si la PDA constituye una manifestación conductual autista de experiencias como ansiedad o trauma, crear una etiqueta de diagnóstico separada para las personas autistas puede resultar inútil para ayudar a estas personas a acceder a los servicios y la atención adecuados.
Stuart, Grahame, Honey y Freeston (2020) plantean que la PDA es una estrategia para gestionar la incertidumbre. Cuando se enfrenta a la incertidumbre, un niño o un adulto con TEA puede intentar inicialmente ejercer control sobre la situación; intentando así mejorar la certeza y atenuar su ansiedad. Este comportamiento no está mediado por la ansiedad. Sin embargo, la naturaleza del comportamiento controlador, como dar instrucciones a otros o imitar figuras de autoridad, le hace socialmente desafiante y muy probable que genere reprimendas o una escalada de demandas sociales.
Entonces la persona puede optar por un enfoque más encubierto de evitación mental, como retirarse a un mundo de fantasía en el que evita relacionarse con las personas la situación incierta, de manera que es menos probable que llame la atención o le exijan. Si los intentos de aumentar la certeza son ineficaces, es probable que aumente la ansiedad. Como último recurso, cuando las estrategias de control y evitación no tienen éxito, la persona puede llegar a la etapa de “crisis”. Esto puede representar una pérdida total del control emocional y conductual debido a una mayor ansiedad; o alternativamente, un comportamiento estratégico destinado a lograr la salida de una situación que provoca ansiedad.
Por tanto, la PDA tienes características en común con los mecanismos de afrontamiento desadaptativos, como los trastornos alimentarios, el mutismo selectivo y las autolesiones. En tanto que posponen el afrontamiento, permitiendo a la persona recuperar el control de la situación y disminuir la ansiedad.
¿Se puede superar la Evitación Patológica de la Demanda?
La conducta de evitación, como otros patrones de conducta compleja, pueden variar a lo largo del tiempo.
En lugar de centrarnos en una categoría separada (solo PDA), es necesario realizar una evaluación global que incluya la descripción de los comportamientos que la persona manifiesta, las características del entorno y las características de la persona (síntomas TEA, características sensoriales, comunicativas, flexibilidad, cognición social, etc).
Será fundamental explorar en detalle las demandas: impacto de las expectativas y demandas de los adultos, los contextos y circunstancias en los que se producen, los cambios en la conducta de evitación, etc. También necesario centrarse en las habilidades de las personas y las necesidades que experimenta la persona y la familia. Es posible que las familias requieran de apoyo adicional, consejo y formación para comprender a su hijo o hija y para poder implementar estrategias más eficaces de regulación. Así mismo, es fundamental, realizar diagnósticos diferenciales ya que pueden estar presentándose dos problemas (por ejemplo, autismo y TDAH) lo que aumenta las dificultades experimentadas por la persona.
Ideas Clave
La Evitación Patológica de la Demanda (PDA) se refiere a una necesidad extrema de controlar el entorno y las expectativas de los demás, impulsada por la ansiedad. Aunque no es un diagnóstico reconocido, se observa en el espectro del autismo. Los comportamientos incluyen resistencia a cumplir demandas cotidianas, sociabilidad superficial y comportamientos manipuladores. PDA se relaciona con estrategias de afrontamiento desadaptativas y puede variar con el tiempo. Es importante evaluar de manera integral, considerando características individuales y del entorno. La comprensión de PDA se ve influida por el “problema de la doble empatía”. Se debe diferenciar de otros posibles trastornos coexistentes para proporcionar el apoyo adecuado.
Referencias bibliográficas
Green, J., Absoud, M., Grahame, V., Malik, O., Simonoff, E., Le Couteur, A., & Baird, G. (2018). Pathological demand avoidance: symptoms but not a syndrome. The Lancet Child & Adolescent Health, 2(6), 455-464.
Kildahl, A. N., Helverschou, S. B., Rysstad, A. L., Wigaard, E., Hellerud, J. M., Ludvigsen, L. B., & Howlin, P. (2021). Pathological demand avoidance in children and adolescents: a systematic review. Autism, 25(8), 2162-2176.
O’Nions, E., & Eaton, J. (2020). Extreme/‘pathological’demand avoidance: an overview. Paediatrics and Child Health, 30(12), 411-415.
Stuart, L., Grahame, V., Honey, E., & Freeston, M. (2020). Intolerance of uncertainty and anxiety as explanatory frameworks for extreme demand avoidance in children and adolescents. Child and Adolescent Mental Health, 25(2), 59-67.
White, R., Livingston, L. A., Taylor, E. C., Close, S. A., Shah, P., & Callan, M. J. (2023). Understanding the contributions of trait autism and anxiety to extreme demand avoidance in the adult general population. Journal of Autism and Developmental Disorders, 53(7), 2680-2688.
